附件1

浙江省历史经典产业传承创新工作室

申报表

传承创新主持人	:
申报类别	：	☐工艺美术类 ☐生产技艺类
工作室名称	:
依托主体(盖章)	:
申报时间	:

浙江省经济和信息化厅 编制

一、传承创新主持人基本情况

姓名
籍贯
出生年月
性别
政治面貌
历史经典

产业类别
联系电话
联系地址
获得荣誉称号情况	☐工艺美术大师（☐国家级 ☐省级 ）

☐非物质文化遗产代表性传承人（☐国家级 ☐省级 ）

☐乡村工匠（☐国家级 ☐省级 ）

☐浙江工匠 ☐制茶大师

☐其他（____________________）
近三年本人或团队成员获奖作品情况	获得国家级奖项作品数_____件

获得省级奖项作品数_____件

（具体作品及奖项名称可在工作简历及主要成就中说明）
专业技术职务任职资格情况
牵头制定专利、标准情况	拥有专利数_____项

（其中：发明_____项，实用新型_____项，外观_____项）

参与制定标准数_____项

（其中：国标___项，行标___项，地标___项，团标___项，企标___项）
学术机构社会团体政府部门

任职情况	单位名称	担任职务	任职起止时间
工作简历及主要成就

二、依托主体情况

企业名称
注册时间
与传承创新

主持人关系
传承创新

工作室面积
联系人
联系电话
近三年经营情况
年份	主营业务收入

（万元）	研发投入（万元）	利润总额（万元）
传承人培养情况
姓名	性别	年龄	学历	职称或荣誉称号

及获得时间	主要业绩	师承时间

三、传承创新工作室建设方案

一、建设背景

主要包括传承创新工作室成立的必要性和现有优势；依托主体基本情况。

二、工作室主要情况

主要包括工作室人员、场地、设备等基础条件；现有传承人队伍情况；工作室管理制度及运行机制建设情况；近三年取得的主要成果及经济社会效益。

三、重点传承创新项目开展情况

聚焦传承创新工作室的主要功能，围绕促进挖掘保护、加强技能传承、引领研发创新、开展技艺交流、加强宣传推广等方面，工作室正在开展或拟开展的工作或项目（如工艺技艺革新、学徒招收、培训交流等），并简述项目实施后产生的经济社会效益。

四、建设目标

主要包括传承创新工作室未来三年预计实现的总体建设目标和分年度计划，如传承人培养、技术交流、创新成果产出，依托主体经营效益、研发投入等。

指标名称

单位

总体建设目标

第一年

第二年

第三年

工作室发展目标（累计数）

传承人总数

人

传承人新增荣誉或新获得专业技术职务数

项

牵头或参与业内技术交流活动数（如技术交流会、课题研讨会、各类展会等）

场

工作室成果获得省级以上奖项或荣誉数

项

工作室成果获得有效专利数

项

依托主体发展目标（当年数）

主营业务收入

万元

研发投入

万元

利润总额

万元

新产品销售收入

万元

四、县（市、区）经信部门意见

公章： 日期：
五、设区市经信部门意见

公章： 日期：
六、佐证材料清单

1.依托主体法人营业执照复印件；

2.传承创新主持人的身份证复印件，省级以上荣誉称号或副高以上职业资格证书复印件；

3.传承创新主持人与依托主体合作关系证明，如法人证书、劳动合同、合作协议等；

4.其他必要佐证材料。